Врио председателя

Курчатовского городского суда

А.С.Шашкову

(судье)

от кого, адрес, телефон

Заявление

     Прошу Вас разрешить мне свидание с моим (сыном, дочерью и тд.) – ФИО, осужденным   (дата)   приговором Курчатовского городского суда по ст._________ УК РФ  к наказанию в виде лишения свободы сроком на _________

Дата                                                                      Подпись